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« J'atteste que toutes les indications portées sur la présente sont exactes et m'engage à en produire si nécessaire toutes justifications. Les renseignements fournis sont strictement confidentiels et ne pourront être communiqués sans mon accord. J'autorise NOVALYS à conserver mon dossier par le biais de son support informatique.

Je reconnais avoir été informé(e) en conformité de l'article 27 de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 de ma possibilité d'avoir accès à ces informations et de les faire rectifier si nécessaire. »